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Accueil du site > Grand Voyage > Médecine en voyage > Gérer la douleur loin des secours

Rubrique : Médecine en voyage

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Gérer la douleur loin des secoursVersion imprimable de cet article Version imprimable

Publié Janvier 2012, (màj Février 2012) par : vin_z  image   

Copyright : Les articles sont la propriété de leurs auteurs et ne peuvent pas être reproduits en partie ou totalité sans leur accord
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Gérer la douleur loin des secours.

Introduction

Cet article ne se veut pas un livre de médecine. Il ne transformera pas un novice en urgentiste et ne prétend pas remplacer les ouvrages spécialisés que vous pourrez trouver à la vente comme les différents livres du Dr Chauve. Le but premier est de déstresser les navigateurs perdus au milieu de nulle part, sans moyen de communications et qui sont souvent démunis devant l’utilisation des médicaments.

Cet article a comme ambition de vous permettre d’appréhender les différents traitements de la douleur aigüe. La première chose à savoir ne s’apprend pas ou alors que par l’expérience. Elle s’appelle LE BON SENS.

Le bon sens c’est avoir une idée de ce qui est grave ou pas, au sens mortel ou pas. Une rage de dents, ce n’est pas un infarctus. Je ne vous apprendrai pas dans cet article à faire le diagnostic de l’un ou de l’autre, mais un homme de 55 ans qui se tient la poitrine qui devient tout pale, qui tombe par terre et perd connaissance, c’est grave. Un adolescent qui se tord le pied, ca fait mal, c’est problématique, mais ce n’est pas grave au sens vital du terme.

Nous ne parlerons ici que des douleurs aigües,. Il y a un certains nombres de maladies qui sont à l’origine de douleurs chroniques que ce soit les rhumatismes, les cancers, le diabète, les maladies inflammatoires etc etc ... Mais ce n’est pas notre sujet aujourd’hui.

Principes généraux

  • La douleur c’est quoi ?
    Il y a des définitions complètes très bien faites du genre : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage ». En clair, avoir mal, c’est avoir mal !
    La douleur aiguë est un moyen pour le corps de prévenir la conscience qu’il se passe quelque chose d’anormal. Ce qui devrait entraîner une réaction pour éloigner la douleur.
    Exemple : se brûler le doigt sur une flamme, on retire le doigt. La douleur est utile et protectrice, au départ ! Par contre la douleur ne soigne pas, elle n’a plus d’utilité autre que prévention et elle peut même être nuisible. Donc autant s’en débarrasser.
  • Comment ça marche ?
    C’est très compliqué. Disons pour simplifier grossièrement que quand il y a une agression physique du corps, cela va libérer un certains nombres de molécules (histamine, sérotonine, prostaglandines, leucotriènes, ions H+ et K+ ...) qui vont exciter des terminaisons nerveuses qui sont réparties dans tout le corps (peau, muscles, articulations, viscères, méninges etc). Ces nerfs excités (fibres sensitives Ad et C pour les puristes) transmettent l’information à d’autres nerf qui sont dans la colonne vertébrale et qui ramènent le signal au cerveau. Il y a prise de conscience de la douleur.
  • Comment calmer la douleur ?
    • En arrêtant ce qui fait mal, c’est la cas du doigt sur la flamme, tant qu’il n’y a pas de destruction des tissus, la douleur va s’arréter d’elle même.
    • En diminuant le nombre de molécules qui vont exciter les nerfs
    • En calmant le signal transmis par les nerfs
    • Et en inhibant les zones cérébrales.
       

Moyens physiques :

les moyens physiques c’est les travaux manuels en quelque sorte : contention, froid, chaud, papouilles etc.

  • Contention La contention ca veut dire l’immobilisation. C’est un moyen qui s’utilise pour les traumatismes.
    • Immobiliser une fracture c’est diminuer le mouvement « baladeur » des os et ca calme la douleur, immobiliser une entorse permet d’arrêter le mouvement des muscles et tendons ... il y a différentes contentions pour différentes sortes de fractures.
    • Sachez simplement que contention ne signifie pas : « je serre ». Sur un membre si on serre, le sang ne peut plus circuler et pour le coup, c’est pire. Il existe des attelles gonflables pour toute sorte de contention, je vous conseille d’en acheter en kit. Ca se trouve en pharmacie ou même chez les shipchandlers.
    • Que faut-il immobiliser ? Tout ! Voici des exemples mais la liste n’est pas exhaustive
      • torticolis, chute sur le cou : immobilisation par collier cervical (peut être une urgence)
      • fracture clavicule immobilisation par un un bandage en huit dans le dos
      • fracture de l’épaule : immobilisation coude au corps (peut être une urgence)
      • fracture de cote : bandage autour du torse (mais ca ne marche pas trop)
      • fracture de membre supérieur , immobilisation par attelle qui prend tout le bras
      • fracture ou entorse de poignet : attelle
      • entorse ou fracture de cheville immobilisation
      • fracture de fémur : immobilisation par attelle (urgence)
      • etc
    • Si on n’a pas d’attelle, on prend des morceaux de bois (propre), des cuillères pour les doigts, des lattes de grand voile, qui vont être utilisés comme des tuteurs, des supports et on entoure avec de la bande velpeau la partie qu’on veut immobiliser, SANS SERRER !
      Il y a des spécificités pour chaque articulation. Grosso modo, on essaye de trouver le moyen pour que la zone que l’on suspecte d’être abimée soit en position de repos.
      • Pour les mains et les poignets, regardez vous les bras ballants, c’est la position de repos.
      • Pour un bras, une épaule, c’est coude au corps, il ne faut pas faire travailler les muscles du bras ou de l’épaule (force de gravité, mouvements).
      • Pour le cou, c’est menton en l’air.
      • Pour les chevilles c’est cheville a 90.
      • Pour le genou le mieux c’est presque tendu.
      • Pour la cuisse et la hanche, c’est le bazar mais il vaut mieux la jambe tendue, genou immobilisé et au lit.
        Amusez vous régulièrement à regardez vos mains, vos doigts vos pieds etc qui bougent et suivant le mouvement essayez, en palpant ou avec les yeux, d’en déduire quels sont les muscles qui travaillent. Ce n’est pas toujours facile mais on comprend pas mal de choses. De toute facon mieux vaut immobiliser en trouvant la position la moins douloureuse que laisser trainer un bras ou une jambe cassée. Evidemment « sans serrer ».
  • La chaleur
    La chaleur a un effet apaisant sur les muscles et les viscères. On l’utilisera après des courbatures ou sur le ventre. Parfois c’est le froid qui marche le mieux. Pour créer du chaud, le plus simple c’est une bouteille en plastique avec un bouchon a vis qui ferme que l’on remplit d’eau chaude mais pas bouillante. On l’entoure d’une serviette et la chaleur diffuse lentement sur la zone.
    Attention, il ne faut pas se bruler, donc pas d’eau brulante ou bouillante, des bouteilles solides qui ferment vraiment.
  • Le froid
    Le froid permet de réduire la sensibilité des récepteurs nerveux évoqués ci-dessus. On l’utilise après un traumatisme direct, une chute, une entorse etc. Au niveau abdominal, si on suspecte une appendicite le chaud est à éviter, mieux vaut le froid. On peut aussir l’utiliser pour une rage de dent. Il existe différent systèmes de froid transportables :
    • Les glacons, mais encore faut il avoir un congélateur. Attention ! Ne pas poser des glaçons directement sur la peau, mais dans un sac plastique lui même entouré d’une serviette.
    • Les bombes vaporisantes (comme dans les matchs de foot) : effet rapide mais pas durable. Si on l’utilise de trop près on peut se « bruler ».
    • Les packs à écraser : ce sont des sacs que l’on écrase ce qui fait se mélanger deux composants ce qui dégage du froid. A mon avis, c’est indispensable à bord.
  • Les papouilles
    Le premier réflexe quand on a mal c’est de frotter. Et la douleur s’amoindrit ? En effet les fibres de la sensibilité sont « favorisées » au niveau cérébral et donc créer une stimulation douce de la peau superficielle permet d’aider à supporter certaines douleurs car le cerveau préfère s’occuper de la stimulation cutanée. On peut caresser le dos de quelqu’un qui s’est fait mal a la cuisse ou la jambe pour une cheville. Ce n’est pas exceptionnel mais ça fait toujours un peu de bien !
    Un petit exemple qui marche assez bien c’est de faire caresser le dos des bébés par celui qui les tient au moment de leur faire un vaccin. Si la main qui caresse ne s’arrête pas, le bébé, il pleure pas (enfin des fois, il pleure quand même !).
    Il y a aussi les points d’acupuncture mais moi je n’y connais rien...
    Et puis les massages, mais s’il y a vraiment une grosse douleur, évitez à moins d’être kiné. Et puis les manipulations d’ostéopathe mais pareil, évitez a moins de bien connaitre celui qui vous manipule. On peut faire des catastrophes avec ces trucs.

Moyens psychologiques

Celui qui soigne se doit d’être calme, d’avoir l’air, sinon de savoir, au moins de maitriser. Je parle pour les douleurs violentes. Un peu comme un capitaine, il ne faut pas montrer qu’on a la trouille.

Il existe des méthodes pour faire « évacuer » la douleur. Parfois ce sera en essayant de déconcentrer la personne de sa douleur (arrête de me faire rire ca me fait mal) mais le plus souvent pour des douleurs violentes, il est bon de faire parler celui qui a mal de sa douleur, qu’il la cerne, qu’il l’analyse, qu’il la retranche dans un coin, qu’il la mette au niveau de sa conscience. Et puis surtout si cela lui fait du bien de gueuler, qu’il gueule !

Il y a toutes les méthodes basés sur le yoga ou la respiration, souffler lentement, respirer calmement ; on peut obliger l’autre a suivre l’exemple que l’on donne. Celui qui a mal a besoin d’un tuteur. Celui qui soigne doit ravaler son angoisse. La respiration jouerait sur la libération de certains médiateurs et sur le cerveau par des mécanismes de baisse du CO2, mais il faudrait demander à des spécialistes !

Mais calme, calme, calme ... ouf, on respire, on prend le temps de respirer, de trouver en soi les ressources pour soigner, on prend son bouquin et on agit comme un chef, même si on n’y comprend rien et qu’on a la pétoche. S’il y a du monde autour, des gesticulations, on fait dégager tout le monde si possible,on fait taire les belles-mères, les « je sais tout mais je parle tellement que je ne fais rien ». Ou alors, on passe la main et on se tait.

Moyens chimiques

  • Il y a des médicaments qui diminuent la douleur par une action sur les nerfs de la douleur ou sur le cerveau. On les appelle des antalgiques (de anti=contre et algie=douleur).
  • Il y a aussi des médicaments anti-inflammatoires qui diminuent la douleur parce qu’ils diminuent la fabrication de des fameux médiateurs qui sont à l’origine de l’inflamation, celle-ci entrainant elle-même une excitation des fibres nerveuses.
  • ll y a aussi des médicaments qui arrêtent la douleur car ils arrêtent le processus qui fait mal, ils sont spécifiques de certaines maladies.
     
    Les antalgiques ainsi que les anti-inflammatoires
    L’organisation, mondiale de la santé a mis un peu d’ordre dans la gestion des antalgiques en créant un système hiérarchique qu’on appelle paliers ; si la douleur n’est pas suffisamment calmée par le palier 1 on passe au palier 2, si la douleur n’est pas assez calmée par le palier 2, on passe au palier 3.

Il est bien évident que ce système est assez simplifié car il faut prendre aussi en compte les autres médicaments que l’on donne. On va essayer la plupart du temps de rendre la douleur très supportable, on aura du mal à l’abolir complètement. Et toujours, penser au bon sens ! Est il raisonnable de donner de la morphine pour une fracture de doigt ou une entorse ? Non. Pourtant ca fait mal et même avec les médicaments, la douleur est encore présente mais elle est supportable.
Cette classification (palier 1, 2 et 3) a été faite pour les antalgiques purs, les anti-inflammatoires y ont été rattachés depuis.


  • Palier 1
    • Paracétamol C’est l’antalgique le plus utilisé et à utiliser le plus. Il a un effet antalgique certain à bonne dose et en plus, il est antipyrétique (il fait diminuer la fièvre). Son mode d’action est complexe, à la fois central (agit au niveau de l’hypothalamus dans le cerveau) et périphérique au niveau des récepteurs de la douleur.
      C’est celui à utiliser dans tous les cas. La dose pour un adulte normale (70 kg) c’est un gramme toutes les 6 heures, plus précisément la dose est de 30 à 50 mg par kilo de poids corporel et par jour, à prendre idéalement toutes les 6 heures.
      Attention ! il y a de TRES nombreux médicaments qui contiennent du paracétamol. De nombreux noms existent pour la même chose et c’est un piège !
      • Paracetamol seul : Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, Dolko, Geluprane, Claradol, Paralyoc, efferalganodis
      • Paracetamol associé à d’autres substance chimiques :
        • Actifed, Humex = paracetamol plus un truc pour le nez
        • Le Pro-Dafalgan, c’est aussi du paracetamol, mais un peu modifié pour etre passé par une voie veineuse.
        • Di-antalvic, Ixprim, Zaldiar, Lamaline, propofan = paracetamol plus un deuxième antalgique
      • Une très forte dose de paracétamol peut être très dangereuse ! Plusieurs boites de Doliprane prises en même temps abiment le foie. Tenez vous en au spécialités les plus connues ou achetez du « paracétamol » en pharmacie. On en trouve partout dans le monde, sous le terme de paracétamol. C’est le plus souvent en vente libre quand il est seul et souvent sans étiquette.
      • Effets secondaires : très peu. il y a quelques très rares cas d’allergie, mais toxique a haute dose !
      • Si l’eau est rare on préfèrera la forme « lyoc » qui se dissout dans la bouche comme paralyoc ou efferalganodis.
      • Existe en sirop, en sachets, en suppos , en cachet, en gelules, en piqure.
    • A.I.N.S. : anti-inflamatoires non stéroidiens On les appelle des anti inflammatoires non stéroidiens pour les différencier des anti-inflammatoires stéroidiens que sont les corticoïdes et que nous verrons plus tard.
      L’inflamation, c’est ce quatuor infernal que l’on retrouve presque partout : douleur, rougeur, chaleur, volume augmenté (tumor). Une claque crée une inflammation, comme un os cassé, comme une infection. Il y a différentes types d’anti-inflammatoires :
      • aspirine et ibuprofène : Ils sont un peu à part car ils ont surtout une activité « antalgique » au sens premier du terme assez forte alors que la capacité en terme d’inflammation est réduite. De plus ils sont antipyrétiques (anti fièvre). Ce sont aussi de très bon médicaments mais qu’il faut utiliser avec précaution.
      • aspirine : acide acide acétylsalycilique, connu presque internationalement sous le terme d’aspirine. Des équivalents sont le salycilate de sodium ou de lysine, dans Catalgine et Aspegic. La dose d’aspirine pour un homme en bonne santé est identique au paracetamol 30 à 50 mg kilo par jour soit de 3 à 4 g / jour avec 1 gramme toutes les 6 heures.
        Comme pour le paracétamol, il y a beaucoup de spécialités qui sont de l’aspirine plus ou moins quelque chose comme : Aspégic, aspirine, aspro, catalgine, claragine ; alka seltzer, céphalgan céphyl, salipran, novacétol, sedaspir ... Mais l’aspirine a les effets secondaires dues à son action anti-inflammatoire : problèmes digestifs, ulcère gastrique voir hémorragie.
        Ne pas utiliser si  : varicelle, éruption cutanée (ca veut dire des boutons bizarres sur la peau), antécédents d’ulcère gastrique ou de gastrite (trou ou inflammation de l’estomac), d’allergie connue à l’aspirine et d’insuffisance rénale. Ne pas utiliser non plus en cas de saignement car l’aspirine diminue la coagulation. Idem en cas de fracture pour le même problème. Eviter en cas d’asthme et de sinusite chronique ou polypes sinusiens.
        Ne jamais utiliser conjointement avec
        • les autres anti-inflammatoires, (comme l’ibuprofène)
        • les anti-coagulants (anti-vitamine K),
        • méthotrexate
        • corticoïdes.
        • A éviter durant le 3eme trimestre de la grossesse.
          Au final, l’aspirine est plus délicate à utiliser que le paracetamol.
    • Ibuprofène : C’est le nom de la molécule. Il s’agit d’un anti-inflamatoire non stéroidien qui s’est positionné sur le marché de la douleur. Pour un adulte la dose est de 400 mg toutes les 8 heures. Attention comme pour le paracétamol et l’aspirine, il y a enormement de médicaments à base d’ibuprofène ... : Advi, rhinadvil, antarène, brufen, dolgit, expanfen, ibutop, nureflex, nurofen, spifen, upfen, rhinureflex, ...
      Un peu différent de l’aspirine, il est antalgique plutôt grâce à son action anti-inflamatoire.
      Les effets secondaires sont les mêmes que ceux de l’aspirine,les précautions d’emploi idem.
      Pourquoi utiliser l’un plutôt que l’autre. Il y a surement un effet de mode. je vous conseillerai plutôt l’ibuprofène.
    • Les autres anti-inflammatoires non stéroidiens. (AINS)
      Il y en a beaucoup. Les plus connus et les plus utiles à avoir a bord sont :
      • Le profenid (ketoprofene)
      • le nifluril (acide niflumique).
        On les utilise surtout pour les entorses, les fractures, les lumbago. Ils sont anti-inflammatoires et vont faire baisser les médiateurs chimiques libérés lors du traumatisme, ils sont aussi antipyrétiques mais moins que l’ibuprofène.
        Leurs effets secondaires et leurs contre indications sont du même type que celles de l’aspirine. Ils ont ulcèrogènes (ulcères d’estomac), mais comme ils sont plus puissants que l’aspirine les effets secondaires sont plus graves.
        Un des avantages du Profenid est qu’il existe en forme injectable en intramusculaire (et c’est assez facile a faire), de plus il est sans doute le plus antalgique des AINS, très efficace sur certaines douleurs comme les lumbagos (mal de dos, tour de reins) ou certaines douleurs violentes. Il faut les éviter dans tous les cas d’infections de la peau.
      • Les doses :
        • profenid : 100 mg toutes les 8 heures
        • bi profenid 150mg toutes les 12 heures (effet longue durée)
        • nifluril : 250 mg toutes les 8 heures en comprimé
      • Les suppositoires sont inégalement efficace d’une personne à l’autre. Le problème des suppositoires c’est leur conservation en climat chaud sans réfrigérateur.
      • Les pommades aux anti-inflammatoires. Elles sont d’une remarquable utilité en cas de douleurs au niveau des articulations : tendinites, entorses etc.., il faut procéder à une application régulière, avec un massage léger, les AINS pénétrent très bien dans la peau.
        Un petit truc : mettre votre crème anti-inflamatoire en couche épaisse, massez et entourez de film plastique alimentaire avant de vous coucher. Cela améliore la pénétration du produit.
  • palier 2 : agir au niveau de la moelle épinière et du cerveau
    La douleur est vraiment forte, on se tort dans tous les sens alors qu’on a utilisé paracétamol et/ou aspirine ? Cela n’a rien changé ? La contention a été réalisé ? On a essayé les anti-inflammatoires si possible ? On a le sentiment de ne rien pouvoir faire de plus ?
    Alors il faut passer au niveau au dessus, aux médicaments de palier 2, c’est à dire des produits qui sont plus ou moins des dérivés de l’opium. Ce sont des médicaments moins forts que la morphine mais qui sont puissants au niveau de la douleur. Il ne faut pas en avoir peur, ce sont des médicaments très prescrits et, bien utilisés, ils sont quasiment sans danger. Ils agissent tous au niveau central, dans le cerveau.
    • Ils ont tous les mêmes types d’effets secondaires, plus ou moins sévères selon la puissance de l’action antalgique et la personne qui prend le médicament :
      • nausées
      • sensations d’endormissement
      • vertiges
      • constipation
      • aggravation d’un adénome de prostate, et rétention urinaire aigüe
      • Ils sont tous déconseillées chez les personnes qui ont des problèmes respiratoires, bronchiteux, asthmatiques.
    • Codeine
      Au départ la codéine est utilisé contre la toux, elle existe pour cela pure à des doses faibles. On a récemment trouvé qu’associée au paracétamol la codéine est un antalgique puissant. Donc gare si on prend déjà du paracétamol de ne pas dépasser la dose journalière de 4 grammes de paracétamol !
      La dose de codéine recommandée est au maximum de 60 mg toutes les 6 heures. La codéine endort mais tout le monde n’a pas la même sensibilité. On peut avoir des vertiges, envie de vomir, c’est un effet normal si on prend d’un coup 60mg de codéine. De plus, comme tous les dérivés de l’opium elle a un effet de constipation.
      Attention, de nombreux médicaments contiennent de la codéine, beaucoup de sirops antitussifs (pour toux sèches) sont plus ou moins a base de codéine, donc a ne pas associer avec de la codéine par ailleurs. Mais ces antitussifs n’ont pas d’effets antalgiques car il n’y a a pas assez de codéine, particulièrement pour ceux destinés aux enfants.
      • En codéine « traitement antalgique » il existe :
        • Efferalgan codeine (500mg paracetamol/30mg codeine)
        • Aspegic codeine (900mg aspirine / 25mg codeine)
        • Claradol codeine (500mg paractemol / 20 mg codeine)
        • etc...
      • Contre indications :
        • traumatisme de choc violent (p.ex. un coup de bôme)
        • en cas d’insuffisance respiratoire vrai, essoufflement important, un peu blanc, par exemple retout de plongée
        • insuffisant hépatique , cirrhose
        • asthme en crise ou chronique.
      • Ne pas utiliser avec d’autres médicaments du meme genre
        • Tramadol (topalgic)
        • Nubain
        • Temgésic et les autres médicaments antalgiques car cela diminuent leurs effet respectivement.
        • Les médicaments qui endorment comme les calmants
        • L’alcool, dont mélange avec la codéine est détonnant
        • En cas d’adénome de prostate
    • Tramadol
      Encore un dérivé de l’opium. Comme la codéine, sédatif, il peut donner la nausée et constiper. Egalement des troubles respiratoires, des allergies, et des troubles urinaires en cas d’adénome prostatique. La dose est de 100 mg à la première prise puis 50 a 100 mg toutes les 6 heures sans dépasser 400mg / jour.
      Attention, à ces doses là la réaction sédative est importante. Comme pour la codéine, le corps s’habitue doucement et en 2 - 3 jours l’effet sédatif s’estompe. Certaines personnes le supportent très bien, d’autres moins. de toute façon, le but c’est d’avoir moins mal...
      • Il y a de nombreuses spécialités plus ou moins associé au paracétamol
        • Biodalgic
        • Contramal
        • Monoxicro
        • Takadol
        • Topalgic
        • Trasédal
        • Zamudol
        • Zumalgic
        • Ixprim (paracetamol 325mg)
        • Tramadol (37.5mg)
        • Zaldiar (idem).
      • Contre indications :
        • Avec d’autres morphiniques
        • Temgésic
        • Nubain
        • Insuffisance respiratoire sévère
        • Insuffisance hépatique sévère
        • Insuffisance rénale sévère.
        • Calmants et les IMAO (inhibiteurs des amino-oxydase c’est à dire certains anti parkinsonniens et certains antidépresseurs).
        • Adénome de prostate (le monsieur qui se lève 8 fois par nuit pour faire un petit pipi..)
      • Au final, ces médicaments sont nommés opïodes mineurs en opposition vec les opïodes majeurs dont le chef de file est la morphine.
        Ce ne sont pas des médicaments en vente libre. Mais dans certains pays, ce ne sera pas un problème de demander du Tramadol ou de la Codéine. Il y a un risque de dépendance avec tous ces médicaments quand on les prend pendant longtemps, de 15 jours à plusieurs mois. Il ne faut pas en abuser.
  • Palier 3
    Ce sont les opïodes majeurs, qui sont souvent utilisées. Le risque de problème avec ces médicaments est un peu plus élevé qu’avec les médicaments du palier 2. Mais, si la douleur est atroce (fracture de bassin par exemple) il ne faut pas hésiter à les utiliser, sI les thérapeutiques sus citées ont été correctement été mises en oeuvre au préalable. Ces médicaments sont à réserver aux douleurs intenses, et si on peut s’en passer mieux vaut !
    Les Opïodes agonistes / antagonistes ont un effet sur le système central. Leur particularité est que leur effet antalgique s’annihile avec les autres opïodes, donc il ne faut jamais les utiliser en association.
    La morphine est considéré comme un stupéfiant dans de nombreux pays. Il faudrait, légalement, la déclarer dans chaque nouveau pays, avec risque de confiscation. Si vous avez ce genre de médicaments à bord, gardez l’ordonnance de votre médecin justifiant de la posologie et du nombre d’ampoule. Les ordonnances permettant la délivrance sont des ordonnances particulières et la durée de prescription est limitée. De plus, n’en parlez pas autour de vous car la morphine excite bien des convoitises sur un bateau de voyage.
    • Buprenorphine
      Son petit nom c’est Temgesic, comprimé à placer sous la langue. La posologie habituelle : 0,2 mg à 0,4 mg 3 fois par jour. c’est un médicament qui agit rapidement sans faire de piqure (30 minutes environ).
      • Contre indiqué :
        • Insuffisance respiratoire sévère
        • insuffisance hépatique grave
        • alcool.
        • Ne pas utiliser avec le inhibiteurs des amino-oxydases, les autres opïodes.
        • Comme pour tous les opïodes, il faut les éviter avec les médicaments calmants.
      • Les risques sont :
        • somnolence
        • nausées
        • vomissements
        • sueurs
        • vertiges.
        • Comme la codéine en somme !
    • Nalbuphine.
      Semblable au temgesic mais injectable.
    • Morphine
      C’est l’antalgique de référence. C’est à dire qu’on qualifie l’action antalgique des autres médicaments par rapport lui. Le mot fait peur, a souvent été synonyme d’euthanasie, de cancer etc. Les mentalités changent et la douleur est prise autrement en considération. On l’utilise beaucoup dans les services d’urgence et de samu pour les douleurs aigües.
      • C’est un dérivé de l’opium, il fait faire des rêves en rose ou en noir.
      • C’est une drogue, ca veut dire deux choses :
        • accoutumance : il faut augnementer les doses petit à petit pour obtenir le même effet
        • assuétude : on peut avoir du mal a s’en passer si on le prend …. Pendant longtemps, habituellement plusieurs semaines
      • Vous n’aurez probablement pas plus que 7 ampoules a bord, donc le risque est minime.
        De plus, comme la morphine endort, il y a un risque de troubles de la respiration, de dépression respiratoire. C’est pour cela que l’on ne la donnera pas a quelqu’un qui a mal dans la poitrine ou qui a du mal a respirer. pareillement, il ne faut pas l’utiliser dans les traumatismes crâniens ou quand il y a des troubles de la conscience.Il y a des cas ou malheureusement il faut le faire.
        Le surdosage (comme pour beaucoup de médicaments) peut être gravissime, voir mortel. Mais si vous avez à l’utiliser, suivez ce petit guide et il ne devrait pas y avoir de problème.
      • En pratique :
        • Il y a maintenant plusieurs types de morphine disponibles. Sur un bateau, il me semble logique de n’avoir que de la morphine injectable, d’action rapide mais malheureusement assez courte (entre 4 et 6 heures). Les morphines orales sont aussi très bien, mais dans certaines douleurs type abdominales (du ventre) il vaut mieux rester à jeun au maximum. Donc la voie injectable me semble la meilleure. L’injection est très simple c’est une sous cutanée, c’est à dire qu’on pince la peau, et l’aiguille a 45 degrés pique dans le pli qu’on a créé et on injecte doucement.
        • La morphine se présente sous forme de petite ampoule dosée à 10mg / ampoule. Une ampoule fait 1 ml. Les urgentistes utilisent une méthode de titration : ils injectent petites quantités par petites quantités pour obtenir un effet antalgique avec une dose minimale. Cela ne parait pas être réalisable de façon réaliste dans une situation de drame au milieu de nulle part.
        • Pour un adulte en bonne santé, sans problème de santé connu, on préconise d’injecter tiers par tiers. Un tiers d’ampoule (0,3ml), on attend 10 minutes, si la douleur n’est pas calmée, on peut refaire un tiers, si la douleur n’est pas calmée encore un tiers. et puis STOP. On pourrait faire un peu plus, mais ce n’est pas raisonnable, le danger est trop grand dans les conditions d’utilisation qui nous concernent.
        • Il faut des seringues spéciales, graduées de 0,1 en 0,1 contenant 1ml, soit pour introdermoreaction, soit pour insuline, soit pour désensibilisation. Ouvror une ampoule d’un seul coté après l’avoir désinfectée. Introduire l’aiguille dans le trou (sans trembler) et aspirer tout le liquide, éjecter l’air de la seringue. Puis injecter la dose voulue (dans ce cas 0,3 ml) et garder le reste du produit. Normalement, il ne faut pas capuchonner une aiguille, cependant si l’aiguille touche quelque chose, il y a un risque d’infection à la prochaine piqure et il faut la changer sans toucher le bout de la seringue. Cela permettra d’injecter 3 doses avec une ampoule si besoin.
        • On peut répéter l’injection au bout de 4 à 6 heures si besoin.
      • Les effets secondaires :
        • Nausées, vomissements, somnolence, (effet sédatif marqué), constipation.
        • Le risque majeure c’est la détresse respiratoire, mais avec ces doses là, chez un adulte en bonne santé, il n’y a quasiment pas de risque.
        • Contre indiqué en cas de traumatisme cérébral grave avec confusion, détresse respiratoire, saignement important. S’il y a déshydratation ou grosse perte de sang, il peut y avoir un problème cardiaque.
        • Prudence chez les sujets âgés et les insuffisants hépatiques.
        • Ne pas utiliser conjointement avec d’autres opioïde, l’alcool, les calmants.
      • Si vous êtes en solo et que la douleur vous paralyse complètement, il vous faudra savoir faire le choix entre être un peu groggy mais avec une douleur moindre vous permettant une relative gestion et cette atroce douleur. En couple, n’hésitez pas.
         
      • Pour conclure au sujet de la morphine : Quand on en arrive à avoir besoin de morphine, c’est que quelque chose de grave se passe. Si vous êtes au milieu de nulle part, lancez des messages régulièrement à la VHF, contactez le premier cargo venu, n’hésitez pas à vous faire remarquer. Il y a urgence.
         
        La morphine est vraiment un excellent anti douleur. Votre médecin décidera avec vous de vous le prescrire ou pas. Mais c’est un médicament à risque, gardez le à l’esprit sans non plus en faire un drame. A mon sens, il y a certainement moins de risque à se faire une piqure de morphine plutôt que de mélanger tous les antalgiques n’importe comment….
  • Non classés par l’OMS dans les 3 paliers
    • les Corticoides
      • Les corticoïdes sont des dérivés du cortisol qui est une hormone produite naturellement par le corps. On les utilise pour leurs très bonnes capacités anti-inflammatoires. Ils sont indispensables dans certains problèmes comme les allergies ou l’asthme. A long terme (disons plus de 4 semaines), ils ont des effets multiples et très perturbants, car ils arrêtent la production de cortisol du corps. Et il faut alors descendre très lentement (sur plusieurs mois) les doses de corticoïdes pour donner au corps le temps de reprendre cette production. Pris sur une petite période (maximum 5 jours) il n’y a quasiment aucun risque.
      • Ils diminuent la capacité de défense de l’organisme, donc on évitera de les pendre en cas d’infection. Chez l’enfant (quand on n’est pas médecin), on ne donne jamais de corticoïdes pour un angine ou un gros ganglion. Les diabétique, eux, ont un risque de voir le taux de sucre monter davantage, donc à éviter.
      • Il y a plusieurs types de corticoîdes oraux, par exemple :
        • Prednisone (cortancyl) : 1mg / kilo et ar jour soit environ 60 a 80 mg /jour c’est à dire 40 mg le matin, 20 ou 40 mg le midi de préférence
        • Prednisolone (solupred) : idem
        • Bethametasone, netnesone, celestene : 0,1 à 0,2 mg / kilo et par jour soit 6 a 12 mg par jour reparti en 4 mg le matin 2 le midi ou 8 mg le matin et 4 le midi.
      • Contre indications :
        • toutes infections
        • confusion mentale avec hallucinations
        • allergie.
        • Ulcère gastrique est une contre indication relative
        • Evitez chez les personnes âgés qui ont des troubles du transit (risque de perforation du colon rare mais grave)
        • Evitez l’utilisation avec les médicaments anti-arythmiques (troubles du rythme cardiaque), l’aspirine, les antiinflammatoires non stéroidiens (AINS)
      • Effets secondaires a forte dose : troubles hydroélectriques du sang, insuffisance de sécrétion du cortisol a l’arrêt du traitement, grave et compliqué mais rarissime si on ne prend pas plus que 5 jours. Au long cours il y a beaucoup de complications hors sujet dans notre cas de figure.
      • Quand l’utiliser ?
        • Lorsque les anti inflammatoires classiques ne marchent pas bien ou en cas d’allergie aux antiinflammatoires (AINS).
        • Choc allergique (oedeme de quinck) : réaction de type allergique violente avec un inflammation massive, un gonflement du visage et une gène importante de la respiration. Le traitement doit être immédiat : adrénaline et corticoïde d’action rapide en injection (Celestène). Dans ce cas, il n’y a aucune contre indication qui tienne.
        • Pour les otites sans fièvres, pour les toux sèches sans fièvre, pour les crises d’asthme, pour les laryngites... il y a mille utilisation possibles.
    • Divers
      • Antispasmodique :
        Ce sont des médicaments qui sont sensé avoir une action anti-spasme. Utiles pour les colites (douleur du colon) les suspicions de colique néphrétique, les douleurs de règle, les coliques biliaires (douleur de la vésicule). Pas très efficace, mais a avoir quand même dans sa pharmacie.
        • Spasfon (phloroglucinol) : 6 comprimés par 24 heures. peu d’effets secondaires, pas de contre indication
        • Viscéralgine (tiémonium) : 2 a 6 / jour. Contre indiqué pour les hommes qui ont des problèmes de prostate ou de glaucome.
      • Calmants :
        Les calmants réduisent l’angoisse, ce sont des anxiolytiques. L’angoisse peut augmenter la sensation de douleur physique. Il existe beaucoup de sortes de calmants. il y en a deux qui me semblent utiles à bord dans des circonstances classique. Il faut bien voir que ces médicaments endorment, ralentissent l’esprit. Ils sont contre indiqués avec les opioïdes.
        • Atarax : c’est un médicament qui au départ servait à traiter les démangeaison. La dose c’est 25mg a 50 mg trois fois par jour. Il n’y a pas de contre indications et il n’y a pas d’accoutumance.
        • Lexomil : il fait partie de la vaste famille des benzodiazépine. Il se présente en forme de petites « baguettes » et peut se briser en 4 e(quart de dose). Il crée une dépendance, une accoutumance a moyen terme. Mais il est efficace contre les angoisses même majeures. La dose de base est de 1/4 toutes les 8 heures mais on peut aller jusqu’à 1 entier toutes les 8 heures. Attention, ne pas associer les uns avec les autres, et avec les opioïdes.
        • Attention aux mélanges : le mercalm ou nausicalm (antinaupathiques, anti mal des transports) sont de la même famille que l’Atarax c’est a dire des antihistaminiques type 1. Eviter les mélanges.
      • Décontracturants musculaires :
        Permettent au muscle lésé de se mettre au repos. Utilisé surtout dans les lumbago. Peu utiles, mais aident un peu, et ils sont de la mêm famille que les calmants.
        • Miorel
        • Myolastan (tetrazepam) : c’est une benzodiazépine qui fait mauvais ménage avec des opioïdes forts ou des calmants.
      • Antiulcèreux
        La douleur d’ulcère est terrible, située souvent au niveau du creux de l’estomac, sous le sternum. Les antiulcéreux soignent la douleur en diminuer l’acidité de l’estomac, ce qui permet à l’ulcère de cicatriser. Si on a des antécédents d’ulcère il faut en prendre avec les AINS et les corticoïdes. Le plus connu est le Mopral (omeprazol), 20 mg une fois par jour, mais il y en a plein d’autres.

Comment utiliser tout cela dans le bon ordre ?

  • D’abord contention (si nécessaire) et/ou mesures physiques plus psychologiques de façon concomitante.
  • Puis médicaments.
    • Petite douleur : paracétamol ou ibuprofène, on peut associer paracétamol et ibuprofène sans risque.
    • Douleur plus importante : paracétamol + anti inflammatoire (AINS ou corticoïdes) + antispasmodiques si besoin
  • Si la douleur persiste :
    • Tramadol + paracétamol +/- antiinflammatoires, ou codéine + paracétamol + aintiinflammatoires
  • Si la douleur devient insupportable pas du tout calmée par les autres médicaments ou bien atroce dès le début.
    • Morphine + AINS + paractémol + anti spasmodiques
    • On appelle à l’aide !!!
  • Cas particulier de la douleur d’estomac  : antispasmodique + paracétamol + antiulcéreux. Angoisse associé : anxioytiques a petites doses.

En conclusion : même perdu dans la brousse on trouve souvent un médecin. A terre, on peut téléphoner à son médecin généraliste habituel lui demander des informations.
 
Une douleur cela se soigne mais il ne faut pas oublier que c’est un message d’alarme qui signifie qu’il y a une maladie ou une lésion. Ne pas la négliger et consulter dès que possible.

La pharmacie du bord à objectif anti douleur seulement dans le cadre d’un grand voyage, loin et longtemps

Le nombre de boite est une estimation pour une ou deux personnes.

  • paracétamol 500mg :8 cp par jour pour tenir une semaine il en faut 56 ... soit 5-6 boites
  • ibuprofène 400 : 3 /j soit 3 boites
  • aspirine 500 mg : 2 boites
  • nifluril 250 : 1*3 / j 2 boites
  • profenid im 100mg : 6 ampoules
  • profenid 100 : 1 *3 / j 2 boites
  • solupred : 6/ jour 2 boites
  • celestene injectable : 4mg 1 boite
  • tramadol 50 : 1 boites
  • efferalgan codeine 500/30 : de 3 a 6 / jours 3 tubes
  • morphine : 7 ampoules de 10 mg
  • mopral 20 : 28 comprimés
  • spasfon lyoc : 2 boites
  • miorel : une boite
  • lexomil : 1 boite
  • atarax 25 : 1 boite

Quelques exemples classiques sous formes d’histoires

  • On oublie quelque peu que son dos est fragile et arcbouté sur son winch, on mouline toute la journée. Le soir, ça tire, ion a mal. A priori, rien de grave, on connait cette douleur, c’est un lumbago.
    On prend 1 gramme de paracétamol. Une heure après la douleur est toujours aussi forte.
    On rajoute deux comprimés de décontracturant musculaire type thiocolchiside (miorel). Cela va un peu mieux. Le lendemain, on continue a prendre du paracétamol, un gramme toutes les 6 heures, et son décontracturant musculaire deux fois par jour. Pendant 2-3 jours, on arrête de wincher et on se prélasse au soleil des baléares. et voila, on n’a plus mal.
  • On va pécher au large avec son bateau moteur. Le moteur s’arrête. On essaye de le démonter, s’énerve, tape dessus et dans sa colère on oublie que son doigt est en dessous. Paf. On s’est pété l’index, ça saigne bien, on a super mal, l’ongle est arraché, la peau en lambeau, ça gonfle. On nettoie avec du savon et on sort de sa trousse un pack de froid qu’on pose sur son doigt le temps que ça se calme. Puis on désinfecte, fabrique une espèce de pansement (avec une seule main, pas facile) et on immobilise son index en l’attachant au majeur, en dessous, une petite attelle avec le décapsuleur (c’est le seul truc a bord...) et on avale un anti-inflammatoire (nifluril par exemple) plus un gramme de paracétamol.
    Cela n’a pas résolu son problème d’arbre, mais deux heures après on a moins mal et on commence a être un peu opérationnel.
  • On s’installe dans son hamac au mouillage ... mais le hamac se retourne, on tombe et crac, une douleur atroce déchire la hanche. Surmontant cette terrible douleur, on réussit à se relever et à ramper jusqu’à son carré. La jambe n’a pas sa place habituelle, on a du se péter quelque chose. Sûrement le col du fémur. Des glaçons qu’on a toujours dans son super réfrigérateur dans un sac plastique et dans une serviette pour que le froid diffuse lentement. La douleur malgré ça est terrible, il a envie de se mordre les joues pour ne pas hurler. Alors on sort son ampoule de morphine et on s’injecte 0,3 ml en sous cutanée dans le bras. Dix minutes après, la douleur est toujours pareil. On remonte une aiguille propre, et se réinjecte 0,3 ml de morphine. Cela soulage. On a encore mal, mais c’est supportable. On peut sortir sa VHF et son pavillon pour prévenir qu’il faut un hélico d’urgence. Une heure après l’hélico est la, on est opéré en urgence. On a eu chaud.

Fin

Voila, un article qui, nous l’espérons vous rendra service. Il est bien évident que nous déclinons toute responsabilité en ce qui concerne l’utilisation que vous pourrez en faire. Ce n’est qu’un complément et un moyen de comprendre non pas une prescription.

Il a été relu par Jean-Michel (médecin généraliste), Jeanoli (infirmier urgentiste), Thierry (pharmacien). Merci à eux.

UP


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