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Gérer la douleur chez les enfants loin des secours

Il faut avoir lu le premier article sur la douleur qui s’adresse aux adultes car ce texte se base sur celui-ci.

La douleur chez l’enfant c’est un peu plus compliqué. Bien sûr comme chez l’adulte, il y a les moyens physiques, psychologiques et chimiques.

• Les moyens physiques ne changent pas.
• La psychologie chez le gamin c’est très important et beaucoup plus simple. Le calme des parents et la confiance quasi-spontanée des enfants aide beaucoup. Rassurer, calmer, expliquer.
• Il faut toujours faire attention à ne pas sous estimer ce que dit l’enfant. Un enfant qui se plaint, même si on ne comprend pas pourquoi, même si on ne voit rien, il faut le croire.

Pour les médicaments à proprement parler, le problème, est double : âge de maturité (cérébral, cardiaque intestinal, etc) et le poids. On ne donne pas les mêmes quantités de médicaments à un nourrisson et à une adolescente de 40 kg, ni les mêmes médicaments. Le risque c’est de donner des médicaments qui ne sont pas adapté (pour les nourrissons principalement), avec un risque de surdosage ou d’intoxication. En pratique :

• Les enfants ont souvent des difficultés à avaler les cachets et gélules.
• Les suppositoires, c’est pratique, mais ça fond… quand il fait 40°. De toute manière les suppositoires sont une très mauvaise voie d’administration, avec des diffusions très différentes d’un sujet à l’autre. Si vous n’avez pas de frigo, vus pouvez essayer de les faire refroidir dans un verre d’eau ou, entourés d’un chiffon humide, dans un courant d’air. Cela peut marcher.
• Les sirops, c’est pratique, mais, une fois ouvert, ça ne se conserve pas bien, surtout quand ils sont pleins de sucre et qu’il fait chaud. En plus, ça se renverse, un coup de gîte et plaf, la table à carte !
• Une solution pratique, quand elle est disponible, ce sont les poudres en sachets. Sinon, apprenez leur très vite à gober les cachets ou écrasez les dans la compote.

De la naissance à 6 mois :

• Antalgiques :
  • Niveau 1
    • Paracétamol :
      • La dose recommandée est de 60mg/kg/24h répartis en 4 prises, soit 15mg/kg toutes les 6 heures. Tout le reste est une histoire de règle de trois !! Donc pour un gamin de 6 kilos, il lui faut 90 mg toutes les 6 heures. Cela ne fait pas beaucoup. C’est l’équivalent d’1/6eme de comprimé de paracétamol 500. Il est impossible de couper un comprimé pour avoir cette dose. Il existe des formes adaptées en sachet, en suppositoires, ou en sirop. Le sirop a l’avantage d’être très précis, car il y a une pipette dosée par kilos : l’enfant fait 6 kilos, on lui donne une dose « 6 kilos » toutes les 6 heures. Les sachets et les suppositoires sont par gamme de poids, un peu moins précis, mais tout aussi efficaces.
      • Voici les doses pour un paracétamol connu qui s’appelle Doliprane :
        • 3-8 kg : 100 mg toutes les 6 heures
        • 8-12 kg : 150 mg toutes les 6 heures
        • 12-16 kg : 200 mg toutes les 6 heures
        • 16-24 kg : 300 mg toutes les 6 heures
        • 24-27 kg : 300 mg toutes les 4 heures ou bien 400 mg toutes les 6 heures
        • 27-40 kg : 500 mg toutes les 6 heures
        • 40-50 kg : 500 mg toutes les 4 heures
      • Chez « Efferalgan » (une autre marque de paracétamol), les sachets ou suppositoires ont des doses différentes : 80 mg, 150, 300 mg et 500 mg. Faites les calculs.
      • Quand on n’a pas le dosage qui convient, on peut essayer des sachets de dosages supérieurs.
        • Mais attention, le surdosage en paracétamol, c’est quelque chose de très grave. Cela détruit le foie en quelques jours et la seule solution quand on en arrive là, c’est la greffe …
          • La dose qui va être habituellement toxique c’est 150 mg / kg en une prise. Il s’agit de la dose dont la toxicité sera certaine, donc un surdosage même moindre peut aussi faire des dégâts. Mais la marge est grande entre 15 mg/kg et 150 mg/ kg donc, si vous avez des sachets a séparer en deux, ne vous focaliser pas sur le microgramme de poussière en plus ou en moins.
      • Visualisons bien le problème de l’intoxication au paracetamol :
        • 1- il y a « cytolyse hépatique » cela veut dire les cellules du foie meurent ou plutôt se suicident à partir de la 10ème heure et cela pendant plusieurs jours.
        • 2- Donc il faut faire le diagnostic très tot.. et comment le faire ? au milieu de l’Atlantique, c’est pas si facile, vu le manque cruel de laboratoire d’analyses médicales…. Et des signes cliniques peu évocateurs : fièvre, douleurs . .etc…
        • 3- Donc il faut débuter le traitement AVANT, durant les premières heures
        • 4- Pour l’homme de 70 kg la dose est de +/- 10 grammes soit 20 cps de 500 mg.
      • L’antidote : Le danger, c’est l’enfant qui se gobe une demi plaquette des « bonbons » des grands, ou la bouteille de sirop qui était mal fermée. Ca peut arriver même aux meilleurs des parents. Heureusement, il y a un antidote. Le mieux, évidemment c’est d’aller à l’hôpital, mais au milieu de l’atlantique … Je ne parle évidemment que de l’intoxication au paracétamol.
        • Pour commencer, essayez de le faire vomir, un doigt au fond de la bouche. S’il pleure, tant pis, il faut qu’il rende.
        • Il faut lui donner un médicament qui va se fixer sur le foie au même endroit que le paracétamol, et qui lui, ne va pas faire de dégâts. Ce médicament c’est l’acétylcystéine, plus connu sous son petit nom de mucomyst ou fluimucil ou exomuc, mucospire, solmucol, un fluidifiant qu’on donne pour certaines toux ! Les doses qu’il faut dans ce cas sont absolument énormes. Il faut une dose de départ de 140mg/kg, suivis de 70 mg/kg toutes les 4 heures pendant 3 jours. Les sachets sont dosés à 200 mg. A vous le calcul mais pour un gosse de 10 kg, il faut 1400 mg la première fois soit 7 sachets, puis 3 sachets et demi toutes les 4 heures…. C’est une dérivé du souffre. Alors à ces doses là, l’odeur des gaz est insupportable, en plus cela donne la diarrhée. Pour le goût, diluez-le dans un soda, ça passe mieux. En espérant que vous n’ayez jamais à l’utiliser.
        • Sur le plan théorique OK, mais pratiquement, vaux mieux prévenir. Cependant, n’oublions pas que les conditionnements adaptées à l’âge contiennent toujours une dose inférieure à la dose mortelle ; une boite de sachets « nourissons » n’est jamais toxique pour un nourisson. Par contre une boite adulte pour une enfant...
           
    • Aspirine :
      Comme pour l’adulte, on commence toujours par le paracétamol plutôt que par l’aspirine qui a quelques effets secondaires. Mais l’aspirine est efficace contre la douleur. Comme pour le paracétamol, il y a plusieurs dosages.
      • La dose normale est de 50 mg/kg/24 h. Soit 12 mg / kg toutes les 6 heures. Il existe des dosages à 100, 250, 500 et 1000 mg. Il y a aussi des formes de l’aspirine peu dosée (utilisées dans la protection des artères) à 75, 100 160 et 300 mg. Elles ne sont pas utilisées pour l’enfant mais c’est seulement une question de marketing. A vous de calculer pour votre gamin.
      • Il ne faut pas donner d’aspirine chez un enfant qui a des boutons, quels qu’ils soient. Dans certaines affections, comme la varicelle, il arrive que l’aspirine fasse des dégâts considérables. C’est très rare, mais, il ne vaut mieux pas que ça arrive.
      • Le risque principal de l’aspirine c’est l’ulcère de l’estomac qui ne peut pas être prédit. C’est rare chez l’enfant. Il y a aussi un risque de saignement qui n’est pas dépendant de la dose.
      • Le surdosage massif lui, est gravissime. Ce risque d’intoxication n’est pas négligeable. Cela donne des convulsions, des troubles de la respirations allant jusqu’au coma, des déshydratations et des hémorragies. Il n’y a malheureusement pas d’antidote, et les soins se font en service de réanimation car on régule les troubles au fur et à mesure qu’ils apparaissent. Donc, sur un bateau au bout du monde, c’est une catastrophe.
      • Si cela vous arrive, faites vomir, boire, vomir, boire, vomir etc. Puis absorber du charbon spécial (carbomix) à la dose de 1g /kg. Et faites boire de l’eau avec du bicarbonate. Il faut aussi re-sucrer l’enfant en lui donnant du sucre en morceaux et en quantité. Je ne sais pas ce que l’on peut faire de plus sans aucun moyen.
    • Ibuprofene :
      L’ibuprofene est contre indiqué de façon certaine avant l’age de 3 mois et à éviter jusqu’à 6 mois.
    • Les anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS)
      Il n’en existe qu’un utilisable chez l’enfant, c’est le nifluril (acide niflumique) en suppositoires à 400 mg. Il n’est pas utilisable chez le nourrisson jusqu’à 6 mois. (l’avis de Farfa II : Ce produit n’a l’indication enfant que parce qu’il est vieux, et il ne l’aurait pas aujourd’hui. Je ne donnais pas d’AINS à mes enfants… avis de Vincent : moi si a partir de un an et demi)
  • Niveau 2.
    • Codeine
      Il existe en France, un sirop contenant de la codéine pure, pour les enfants. Il est très déconseillé avant un an et dangereux avant 6 mois (pauses respiratoires).
  • Niveau 3 : les morphiniques mineurs
    • Trop dangereux chez les nourrissons pour qu’on puisse en parler ici. Il ne faut pas l’utiliser.
      Un enfant qui souffre au point de nécessiter de la morphine, c’est soi qu’il s’est « fracassé » et c’est très grave, soit qu’il a un gros problème très grave. C’est-à-dire ingérable au milieu de nulle part.

• Les adjuvants :
  • Antispasmodiques
    Pour les douleurs coliques, un grand classique. Chez le nourrisson, le spasfon (phloroglucinol) et le débridat (trimébutine) sont utilisables.
    • Le spasfon existe en lyoc, c’est une forme qu’on peut disperser dans l’eau. Pour un nourrisson de 0 à 3 mois, on peut donner une dose d’1/4 de comprimé toutes les 8 heures. Un peu plus vieux on peut passer à ½. Ces doses ne sont pas précises et pas validées par les autorités.
    • Le débridat existe en sirop avec une pipette graduée en kilos. Utilisable dès le plus jeune age 2 à 3 fois par jour.
  • Les douleurs du ventre
    Fréquentes chez les nourrissons. Il faut que le transit se mette en place et ce n’est pas des plus facile. Mais, attention, un gamin qui se tortille ce n’est pas forcément au ventre qu’il a mal. Si vous suivez les conseils des pédiatres et nutritionnistes, la nourriture n’est pas vraiment en cause. C’est sûr que celui qui donne des rognons sauce cognac, crème fraîche à son nouveau né risque de trouver que celui-ci a mal au ventre… mais pour ceux qui font les choses simplement et correctement, ne vous morfondez pas, les laits qu’on les change ou non, ça ne change souvent pas grand-chose. Cela fait passer le temps !
  • Les calmants :
    Pas de calmants spécifiques pour les enfants. Interdits de toute façon à ces ages. Le meilleur calmant, c’est les bras de papa ou de maman. Si seulement les adultes étaient un peu moins bloqués, on se ferait plein de câlins, et il y a fort à parier, que la prescription d’anxiolytiques chuterait !
  • Les corticoïdes
    Les corticoïdes sont des anti-inflammatoires stéroïdiens. Ils sont utilisables chez le jeune enfant. Le plus utilisé en France c’est le célestène (béthaméthasone) en gouttes. La dose normale utilisée et de 10 à 15 gouttes/ kg/ 24 heures qu’on essaye de répartir en 2/3 de la dose le matin et 1/3 à midi. On peut aussi faire 3 prises : matin, midi et soir (mais ça respecte moins l’équilibre du corps). Un peu compliqué ? Non. Un gamin de 7 kilos doit recevoir grosso modo 70 gouttes dans la journée. On fera 50 gouttes le matin, 30, le midi (ca fait 80 mais ce n’est pas grave). Ou bien 30 le matin, 20 le midi, 20 le soir. Il ne faut pas donner de corticoïdes quand il y a des infections. Les contre-indications sont les mêmes que pour les adultes.

De 6 mois à un an.

C’est pareil que pour les nourrissons. La seule différence c’est qu’on peut utiliser l’ibuprofène, très pratique en sirop, la dose est de une mesure kilos toutes les 8 heures. Ca calme bien. Les contre indications sont les mêmes que pour l’adulte.

• Ne pas donner en cas de varicelle et de toute autre affection cutanée qu’on ne connaît pas.
   
• Le surdosage en ibuprofène peut avoir des conséquences graves au niveau du rein. Mais c’est souvent moins grave que les intoxications à l’aspirine (l’aspirine est acide). Il n’y a pas de traitement spécifique. Faire vomir, et ingestion de charbon (carbomix) à la dose de 1g/kg.

De un an à deux ans

C’est la même chose : paracétamol, aspirine, ibuprofène, corticoïdes. Mais on peut commencer à donner des médicaments plus forts.

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
  Le seul qui existe pour l’enfant est le nifluril (acide niflumique) à 400 mg (attention les suppositoires adultes sont dosés à 700).
  • On l’utilisera surtout en traumatologie (fractures, entorses, etc).
  • A éviter dans les infections et surtout dès qu’il y a des boutons (varicelle et autres).
  • Dans les pays du nord, ils commencent le traitement des angines et des otites par des AINS ou des corticoïdes, alors qu’en France, on donne des antibiotiques. Qui a raison, qui a tort ? Il y a plus d’infections potentiellement graves chez eux, et chez nous plus de résistances aux antibiotiques (et donc aussi des infections graves).
  • Pour l’instant, le consensus français, considère qu’il vaut mieux éviter les anti-inflammatoires dans les infections. Le problème c’est de faire la différence entre une infection virale (paracetamol) et une infection bactérienne, pas facile au milieu de l’atlantique, mais on en reparlera. (farfa II : pas d’AINS contre la douleur aux enfants, Vincent : ben si !)
  • La dose est de 400 mg (un suppositoire) pour 10 kg de poids et par jour à répartir en 2 ou 3 prises. Ne pas utiliser pendant plus que 5 jours. Pour un enfant de 15 kilos par exemple : il faut un suppositoire et demi par jour. Soit un entier le matin, un demi le soir, soit un demi, trois fois par jour. Préférez toujours en mettre moins que plus. Et en plus avec les suppositoires, l’enfant peut avoir une dose variant de 1 à 3 !!
  • Ne pas associer à l’aspirine ou à l’ibuprofène. Lire les contre indications dans l’article princeps. Ce sont les mêmes chez l’enfant que chez l’adulte.
• Antalgiques de niveau 2 : morphiniques mineurs
  • Codéine :
    En France, il existe un sirop de codéine, suffisamment dosé pour la douleur. Il s’appelle Codenfan. Comme chez les adultes, il faut faire attention, et surtout ranger le flacon …
    • La dose maximale c’est : 1 mg par kg toutes les 6 heures. Il y a une dosette dans le flacon graduée de 1 à 15 mg. Un enfant de 12 kilos par exemple, qui n’est pas calmé par paracétamol et du nifluril pourra bénéficier en plus de 6 à 12 mg de codéine toutes les 6 heures. Ce n’est pas un médicament anodin. Si un enfant en a besoin, c’est qu’il se passe quelque chose. Le risque principal est la somnolence, les nausées et vomissements, la constipation.
    • En cas d’intoxication à la codéine, il y a un risque d’arrêt respiratoire, de convulsions. Le traitement, c’est faire vomir, faire boire, faire vomir, faire boire etc si on est à moins d’une heure de l’absorption. Il y a un antidote qui s’appelle naloxone, mais vous ne l’aurez pas à bord. Donc surveillez vos médicaments. Et inch allah.
  • Tramadol
    Il existe depuis peu une forme de tramadol en goutte utilisable chez l’enfant. Je ne l’ai jamais utilisée et ne sais pas m’en servir. A suivre.
• Les morphiniques majeurs sont d’utilisation trop compliquée et potentiellement très dangereuse à ces ages. Ne pas les utiliser.
   
• Un cas particulier : l’invagination intestinale aigüe
  • Il y a une douleur spéciale du ventre chez l’enfante entre 1 et 3 ans. C’est celle de l’invagination intestinale aigüe. C’est une urgence. Malheureusement à bord vous ne pourrez rien faire. Si ce n’est donnez des antispasmodiques. Vous avez déjà vu des « invaginations » quand vous gonflez l’annexe : le boudin qui rentre à l’intérieur de lui-même. En gonflant, pof, d’un coup ils se « désinvagine ». L’invagination chez le gamin, c’est la même chose. Le traitement est chirurgical ou simplement en soufflant dans l’anus.
  • La douleur n’est pas caractéristique mais elle est un peu spéciale. C’est un gamin qui va bien et qui d’un coup se met à pleurer en se tenant le ventre. Cinq minutes plus tard c’est fini, il rejoue. « ça repart et ça revient » et puis d’un coup ça ne s’arrête plus. Diagnostic très difficile. Quand le bout d’intestin qui est bloqué en dessous se met à souffrir, il n’y a plus de sang qui arrive et ce morceau meurt. Bref, c’est la catastrophe. Comment être sûr du diagnostic ? Par la radiographie. Alors dans les alyzées, je ne sais pas.

Jusqu’à 7-10 ans

C’est la même chose que ci-dessus.

• Par contre on peut commencer dès 4 ans à essayer de donner des comprimées. Les médecins évitent de donner des comprimés aux enfants de moins de 6 ans, car il y a un risque de fausse route et le médecin n’a pas envie d’aller en prison parce qu’un enfant s’est étouffé. Tout dépend de votre enfant et de vous même. Les morceaux de comprimés peuvent être broyés et mélangés à une compote, ou bien on peut essayer d’expliquer à l’enfant comment faire. A vous de voir.
• Il existe des formes d’ibuprofène à 100 mg en comprimés très petits, facilement avalés à partir de 15 kilos : la marque c’est « antarene », les autres sont plus gros. La dose d’ibuprofène est de 20 à 30 mg/ kg/ 24 heures à répartir en 3 prises. Soit pour un enfant de 16 kilos : 320 à 480 milligrammes en 24 heures. Soit 100 mg en comprimés toutes les 6 ou 8 heures.
• Pour le paracétamol, à partir de 16 kilos, il faut 300 mg. Un demi cachet de paracétamol 500 ca fait 250 mg, on n’est pas loin du compte, on peut essayer avec ça.
• Pour le nifluril , malheureusement, les posologies orales et rectales ne sont pas convertibles : 250 mg oral équivaut à 700 mg rectal et les gélules ne doivent pas être ouverte. Donc, la seule voie possible est le suppositoire… par quarante degrés à 10 ans, il y a des gosses qui n’apprécient pas le jeu…
• Pour la codéine, les cachets adultes sont effervescents. A partir de 3 ans, on donne 1 mg de codéine par kilo toutes les 8 heures. Les cachets sont en général de 500 mg de paracétamol et 30 mg de codéine. Donc pour un enfant de 16 kilos, un demi cachet fait 250 mg de paracétamol (dose correcte) et 15 mg de codéine (dose correcte aussi). A vous de jouer avec
  les règles de trois et de donner la dose la plus proche. Entre deux mesures possibles, donnez toujours la plus petite.

De 40 à 50 kilos

• On utilise des demi doses d’adultes. On peut utiliser le nifluril sous forme orale en gélules de 250 mg : une gélule matin et soir pendant 5 jours.
• A partir de ce poids, on peut aussi utiliser la morphine injectable comme chez l’adulte mais en réduisant les doses de moitié, avec les mêmes précautions d’emploi.

Pharmacie du bord

• Avec des bébés et jusqu’à 4-5 ans
  • Doliprane sachets 200 mg (on peut en prendre la moitié ou en mettre plusieurs, pour moi c’est une dose très pratique et c’est « décimal ») : 10 boites au moins (mais on en trouve un peu partout dans le monde du paracétamol)
  • Ibuprofene sirop : 2 flacons
  • Aspirine 250 mg : 2 boites
  • Celestene gouttes : 2 flacons
  • Codenfan : 1 flacon (planqué, sous clef, comme tous les médicaments des grands)
  • Nifluril suppos 400 mg : 2 boites
  • Debridat sirop : 1 flacon
  • Smecta : 1 boite
  • Mucomyst : 2 boites
  • Carbomix : une boite
• Avec des plus grands, au delà de 5 ans
  • Paracétamol 500 : plusieurs boites
  • Ibuprofene 100 ou 200 : 2 boites
  • Nifluril gélules 250 : 2 boites
  • Efferalgan codeine 500/30 : 2 boites (planqué et sous clef)
  • Spasfon lyoc : 3 boites.
  • Smecta : une boite
  • Aspirine 500 : 1 boite

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Petit cas spécial à a demande Jean-Michel et de Thierry : l’otite.

• L’otite c’est une infection dans l’oreille, soit au niveau du conduit de l’oreille cela s’appelle alors une otite externe, soit au niveau du tympan dans l’oreille moyenne, c’est une otite moyenne aigüe. L’otite externe n’est en générale pas accompagnée de fièvre, la douleur est modérée alors que l’otite moyenne est très douloureuse.
• En plus des médicaments comme le paracétamol, on peut rajouter un anti-inflammatoire soit de type AINS, soit des corticoïdes. Plus un antibiotique par la bouche dans le cas des otites moyennes.
• Pas de gouttes dans les oreilles sans un contrôle visuel du tympan (mais il faut l’otoscope et de l’habitude...) car si le tympan est percé, les gouttes vont aller dans l’oreille moyenne et tout abimer. Deux produits peuvent être utilisés tympan ouvert ou fermé c’est « l’oflocet auriculaire » (un antibiotique local et puissant) à raison d’une dosette deux fois par jour et « l’auricularum » . Je vous recommande d’en avoir à bord.
• Un petit truc de grand mère : l’huile chaude. Mais attention ! Pas d’huile chaude directement dans l’oreille (risque de brûlure gravissime), mais sur un coton, que l’on place a l’entrée de l’oreille. La chaleur diffuse lentement et a un effet antalgique.
• Il faut aussi éviter les entrées d’eau avec un bouchon en silicone que l’on trouve en pharmacie en France

Comme pour l’article princeps, cet article ne se veut pas un livre de médecine. Ses auteurs ne peuvent pas être tenus responsables de l’utilisation qui en sera faite.
 
Il a été relu par Jean-Michel (médecin généraliste), Thierry (pharmacien). Merci à eux.